|
| |
Для поступления в больницу желательна подробная выписка из истории болезни и данные обследований по установленному образцу:
ВЫПИСКА
из истории болезни (амбулаторной карты)
для направления в краевую Кумагорскую больницу
восстановительного лечения
Фамилия, Имя, Отчество _______________________________________________________________
Год рождения, число, месяц ____________________________________________________________
Домашний адрес______________________________________________________________________
Место работы, должность______________________________________________________________
Кем направлен больной _______________________________________________________________
название лечебного учреждения
Диагноз направившего учреждения:
а) основной __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
б) сопутствующий _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Состоит на «Д» учете: Да Нет
У какого специалиста___________________________
подчеркнуть
Лечение за последний год: амбулаторное, стационарное, на койках дневного пребывания пациента
Предыдущее лечение ККБВЛ Год Эффективность лечения
(Улучшение, ухудшение, без перемен)
______________ ________________________________________
______________ ________________________________________
Жалобы, объективно: (подробное описание общего состояния больного, локального статуса, неврологических симптомов, АД в динамике):
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
|
Данные дополнительного обследования (даты):
Анализ крови общий ____________________________________________________________________
Кровь на RW ___________________________________________________________________________
Кровь на ВИЧ __________________________________________________________________________
Анализ крови на сахар ___________________________________________________________________
Анализ мочи ___________________________________________________________________________
Анализ кала на я/г ______________________________________________________________________
ФЛГ грудной клетки _____________________________________________________________________
ЭКГ с описанием и заключением:__________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Заключение гинеколога с осмотром молочных желез (для женщин) _____________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Заключение уролога (для мужчин старше 40 лет) ____________________________________________
______________________________________________________________________________________
Рентгенограммы (МРТ, КТ)(последние) для больных с последствиями травм, остеохондрозом
позвоночника
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Подписи членов ВК: ________________________________
(не менее трех)
________________________________
________________________________
Печать лечебного учреждения Дата_________________________ |
В выписку должны быть внесены результаты обследования:
- клинический анализ крови (давность – не больше 1 месяца, при ревматологических
заболеваниях не больше 2 недель) ;
-кровь на РМП (давность – не больше 1 месяца);
-кровь на ВИЧ (по показаниям);
-анализ крови на сахар (давность – не больше 1 месяца);
-общий анализ мочи (давность – не больше 1 месяца);
-анализ кала на яйца глистов (давность – не больше 1 месяца);
-заключение флюорографии органов грудной полости (в течение года);
-заключение электрокардиограммы, с прилагаемой лентой записи (давность – не больше 2
недель);
- заключение гинеколога с осмотром молочных желез (для женщин);
-заключение уролога (для мужчин старше 40 лет).
Недообследованные пациенты проходят дообследование по платным услугам.
|
