|
|
|
|
Для поступления в больницу необходима подробная выписка из истории болезни и данные обследований по установленному образцу:
ВЫПИСКА из
истории
болезни (амбулаторной
карты) для
направления
в краевую
Кумагорскую
больницу восстановительного
лечения Фамилия,
Имя, Отчество
______________________________________________________________________ Год
рождения,
число, месяц
___________________________________________________________________ Домашний
адрес
_____________________________________________________________________________ Место
работы,
должность
______________________________________________________________________ Кем
направлен
больной
_______________________________________________________________________
название
лечебного
учреждения Диагноз
направившего
учреждения: а)
основной
__________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ б)
сопутствующий
____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Состоит
на «Д» учете:
Да
Нет
У какого
специалиста___________________________
подчеркнуть
Лечение за
последний
год:
амбулаторное,
стационарное,
на койках
дневного
пребывания
стационара,
дневной
стационар
поликлинический. Предыдущее
лечение
ККБВЛ
Год
Эффективность
лечения
(Улучшение,
ухудшение,
без перемен)
______________ ________________
______________
________________
Жалобы,
объективно: (подробное
описание
общего
состояния
больного,
локального
статуса,
неврологических
симптомов, АД
в динамике):
______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Данные
дополнительного
обследования
(даты): Анализ
крови общий
__________________________________________________________________________________ Кровь
на RW
_________________________________________________________________________________________ Кровь
на ВИЧ
________________________________________________________________________________________ Анализ
крови на
сахар
_________________________________________________________________________________ Анализ
мочи
_________________________________________________________________________________________ Анализ
кала на я/г
_____________________________________________________________________________________ ФЛГ
грудной
клетки
___________________________________________________________________________________ ЭКГ
с описанием и
заключением:
________________________________________________________________________ Заключение
гинеколога с
осмотром
молочных
желез (для
женщин)
______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________
Рентгенограммы
(последние)
для больных с
последствиями
травм,
остеохондрозом
позвоночника _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ Подписи
членов КЭК:
________________________________ (не
менее трех,
должность,
________________________________ Ф.И.О.)
_________________________________ Печать
лечебного
учреждения
Дата_________________________
|
|
Copyright © 2002 КРАЕВАЯ
КУМАГОРСКАЯ
БОЛЬНИЦА
ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО
ЛЕЧЕНИЯ
|
